О делах наших скорбных поговорим...

Сумасшедшая работа.

…Самый большой процент душевнобольных среди психиатров и математиков. Поэтому дурдом как бы зеркальный: со стороны врача и пациента. Правда не все психиатры настолько сумасшедшие, чтобы окончательно погрязнуть в собственных переживаниях, но они настолько сумасшедшие, чтобы понять, что переживает больной. Это не дано обычному человеку. Так что пациент может не бояться: он попадет к своему. Кстати, есть работы, доказывающие, что самый большой процент психически больных среди психиатров и математиков. Врач психиатр всегда на грани, он заглядывает туда, куда другим лучше не смотреть: в безумие, у которого слишком много лиц. Не приведи бог увидеть хоть одно. Георгий Введенский врач психиатр с двадцатилетним стажем видит их каждый день.

Случай из практики. В восемьдесят пятом году вызвали меня к бабке, которая терроризировала соседей, будто они на неё лучами действуют, отнимая здоровье. Покойный муж этой бабки работал с Дзержинским. Сохранились удостоверения подписанные лично Феликсом Эдмундовичем. Она требовала нарастить стену.
Со мной был инспектор РК КПСС. Вышли, он спрашивает: «Ваше мнение?» «Бабка сумасшедшая, ее надо лечить в психбольнице», - «А вы удостоверение видели?» -- «Видел». – «Понимаете, что это такое?» -- «Да но мое мнение такое, что бабка страдает психозом». Он покивал головой: «Будем наращивать». Ей нарастили стену. Прошло лет семь – восемь, и этот человек стал бизнесменом. В моем кабинете он появился с сексуальными проблемами: ничего не получается с любовницей. Он слабый человек, ему не надо много женщин, а тут он покусился сразу на двух. «Многовато, Илья Иванович», - говорю. «Ну, как я же директор фирмы, я должен. Надо принять меры». – «Какие меры?» - «Провести разъяснительную работу. Чего она ко мне пристает? Какая разница удовлетворяю я ее или нет! Главное любовник – бизнесмен». С ним произошло то же самое: стереотип переносится на личные отношения. Там мы наращиваем стену, здесь говорим: недовольна – сама виновата.
…Если в Америке каждый уважающий себя человек имеет собственного психоаналитика, к которому он идет даже с зубной болью, если почти все взрослые австралийцы, непременно участвуют в каком либо психотерапевтическом кружке – очень модно стало разгружаться, снимать напряжение, - то у нас контакты с психиатром принято скрывать, как военную тайну. Потому что психическая болезнь – это определенное клеймо. Когда окружающие знают, что у вас рак, вам будут сочувствовать, даже допившись до цирроза печени можно рассчитывать на жалость, но трудно надеяться на сострадание психически больному, тем более, что его поведение иногда отклоняется от нормативного. Никто не хочет оказаться в такой ситуации, ибо цель жизни – возбуждение чувства в других людях и, в конце концов, поиск сочувствия, ежедневный, ежечасный. А такие личности, кА истерики, это сочувствие просто пьют стаканами…
Самая распространенная претензия к психиатрам: у вас психически здоровых не бывает, вы всем норовите поставить диагноз. Психологи называют это приклеиванием ярлыка. Постановка диагноза - все же трудоемкая процедура, но опытный врач может определить особенности психического состояния человека даже по невербальному поведению. Когда двадцать лет проработаешь в психиатрии, это механизм включается бессознательно. Я не говорю что такой-то шизофреник – но невольно его квалифицирую. И когда вижу сына юриста не один раз и в разных состояниях, вероятность правильной оценки повышается…
Я в своей практике убедился, что, один раз встретившись с больным, получаешь очень мало информации, хотя впечатления первого взгляда самое важное, оно, кА первая любовь, не отягощено никакими предрассудками. Есть точка зрения и работы, которые доказывают, что 70% информации о человеке получаешь по невербальному поведению, и только 30 на основании того, что он лепечет.
Случай из практики. Во время обхода больной ударил меня кулаком в плечо, и вдруг к нему подлетел другой пациент, который находился в маниакальном психозе, и сделал ему по всем правилам хук. Когда мой обидчик очухался, он услышал следующую тираду: «Валера, ты ударил доктора… Нас здесь 60 человек, что будет, если каждый
ударит? Труп. А ведь он нас лечит…»
Изобразить психическое заболевание трудно. Мы видим порой пациентов, которые очень неплохо знают классическую картину шизофрении и других душевных расстройств.
Они могут достоверно сыграть словами, но подделать поведение слишком сложно, поскольку оно регулируется в основном подсознанием. Другое дело, когда перед экспертом проходит двадцатый больной и врач перегружен всем на свете, ему наплевать, симулянт пред ним или нет. Тогда оценка дается уже исходя из состояния эксперта. Такие вещи бывают редко, но что греха таить? Есть определенные закономерности невербального поведения, и надо быть актером с большим стажем и способностями, чтобы симулировать психическую болезнь. Когда человек видит, что попытка не удалась, он встает с агрессивным видом, отказывается от беседы или говорит: «Вы ничего не понимаете» или «Я не помню, я не знаю, вы меня совсем запутали!» Была в моей практике оговорка: «А когда я говорил это – до адвоката или после?»
По тюрьмам ходит шпаргалка – отпечатанная на двух страницах инструкция для уголовников «Как вести себя на судебно-психиатрической экспертизе?» Там очень детально и профессионально описана клиника определенных психических состояний, причем в доступной форме. Примерно так: «Вася, когда ты видишь, что за тобой наблюдают, отвернись к стене и не шевелись. Ходи, опустив голову. Если врач задает вопрос, отвечай невпопад…»
Известны случаи превентивной симуляции, когда человек еще до правонарушения ложится в психиатрическую больницу, чтобы заранее обеспечить себя диагнозом. В общем-то, любой человек, оказавшись под следствием, начинает работать на защитных механизмах. Это сложная, психотравмирующая ситуация. Если в общей психиатрии между врачом и пациентом складываются доверительные отношения, то судебный психиатр не всегда может «рассчитывать» на взаимность. Здесь человек нуждается в защите от закона. Пациенты выставляют нам оценки, этому можно «косить», этому – нельзя, а этот безразличный, ему все равно. Своей оценки я предпочитаю не знать.
Наши парафилики – больные с различными нарушениями сексуального влечения, попадающие на экспертизу после совершения тяжких преступлений типа серийных изнасилований, убийств, часто симулируют… психическое здоровье. Они не рассказывают о своем фантазировании – кому приятно признаваться? И эксперт как бы играет за такого пациента, пытаясь вытянуть из него эти вещи и доказать, что на момент правонарушения он был в болезненном состоянии, не мог руководить своими действиями или отдавать себе отчет, а он упирает на то, что все сделал сознательно. С подростками легче. Один недавно признался, что в фантазиях шинкует человеческое тело… Иногда человек искренне пытается рассказать о чем-то, но не может выразить словами свои переживания. Это тоже симптом.
Случай из практики. Один больной долго, нудно и скучно рассказывал мне о себе, никак при этом, не приближаясь к сути. Из-за дефицита времени я позволил себе неправильную тактику. «Ну, говори, - подталкивал я его, - ты делал это, ты надевал колготки, ты мастурбировал перед зеркалом…» Он прямо застыл: «Доктор, вы как будто при этом были!» На что я обреченно сказал, что у меня бывает ощущение, что я действительно при этом был.
Наша профессиональная этика не подразумевает любви к больному. Главная задача эксперта – создать поле взаимопонимания, сочувствия, чтобы пациент мог рассказать о самых своих низменных переживаниях, но знал при этом, что моральная оценка не последует. Но попробуйте сопереживать некрофилу, который вам рассказывает, как он трахнул труп и какое облегчение он испытал после этого. В его субъективной оценке он совершил, чуть ли не подвиг. А у нас есть такие эксперты, которые говорят больному: «Ты понимаешь, что ты дурак?» Или: «Зачем изнасиловал этот мерзкий труп?» Врач то же человек, но если он не может смотреть на испытуемого, прежде всего как на человека, что бы тот не совершил, но вправе отказаться от ведения того или иного случая. Проект закона о судебно-психиатрической экспертизе предусматривает такую возможность.
Следователь, который вел дело серийного насильника-убийцы Р., плакал в суде. Когда полтора года ты изо дня в день занимаешься кем-то, он становится для тебя не абстрактным преступником, а человеком, с которым ты делишь хлеб, вытаскиваешь из портфеля кофе, бутерброды, пытаешься вникнуть в его душу. Ты вынужден его сажать, но ты через себя пропускаешь все его переживания. И вот на суде но заявляет, что ничего тебе не говорил, что ты на него давил, якобы в момент осмотра места происшествия ты совал ему в лицо бумажку, где было написано, что нужно сделать… По человечески это предательство, тогда как врач эксперт профессионал понимает, что контакт с этими холодными людьми возможен лишь до какого-то уровня и никакого отклика с их стороны быть не может.

Случай из практики. Был вечер, доктор сидел в ординаторской спиной к двери, а один возбудимый, кстати, положенный в изолятор вырвался оттуда и побежал. Ему удалось скрыться от охраны, запереть медсестру в ванной, отнять у нее ключи. Когда этот больной вошел в ординаторскую, врач обернулся и увидел, что у того вилка в руке. Доктор предложил ему сесть, стал с ним беседовать, назвал по имени-отчеству. Но больной был неудержим, но бросился на врача и ударил его вилкой в глаз. Было, отслоение сетчатки полностью зрение сохранить не удалось.
Некоторые больные необыкновенно привязчивы, они способны узнать твой адрес, телефон. Есть такое понятие «психологический костыль». Психические больные в нем очень нуждаются, они не принимают никакого мало-мальски важного решения без консультации со своим лечащим врачом. Случается и так называемый трансфер – перенос своих чувств на врача, в том числе сексуальных. В большинстве случаев стараешься сохранить дистанцию, но когда проводишь психотерапию, это не всегда удается. Американцы считают, что врач, занимающийся глубинной психотерапией, живет на восемь лет меньше. Подражаешь поведению, дыханию пациента и так далее. Механизм имитации включается подсознательно. Не раз я ловил себя на том, что отождествление бывает поразительно глубоким. Один пациент перенял мой стиль жизни, эту беспорядочность, вечную занятость, суетливость, метания туда сюда. Когда он выдал: «Работать бы, да все мешают», я узнал в нем себя.
Случай из практики. Приходила ко мне дама со своими семейными проблемами. Я посоветовал ей пройти курс лечения. У нас установился настолько тесный контакт, что на сеанс иглотерапии она является в таком французском белье, ложится в такой позе, что я просто откидываюсь навзничь. И ждет она от меня не только врачебной, но и сексуальной помощи… Я поставил иглы, как положено, провел необходимые процедуры. Дама ушла разочарованная, а в чем-то успокоенная, ведь иглотерапия сыграла свою роль. Но больше она не приходила.
Поскольку я работал с гомосексуалистами, то имел дело с соответствующим переносом чувств, когда на меня смотрели коровьими глазами и говорили, что я их сексуально возбуждаю. Проблема наших пациентов в том, что у них не завершился процесс идентификации, у них, как правило, нет эталона для подражания. Любой человек должен иметь такой объект, неважно, кто это – папа, Шварценеггер. А психика так устроена, что хочется подражать всему, воспроизвести весь шаблон поведения. А психика так устроена, что хочется подражать всему, воспроизвести весь шаблон поведения. Но смотреть на себя со стороны смешно, появляется критика.
Вообще смешно бывает часто. Я не стараюсь сдерживать смех, потому что это не озлобляет. Когда больной покусал кошку и с полным ртом шерсти говорил, что он борется с проституцией, я открыто ржал, но пытался понять при этом, что произошло.
Или прибегает в истерике медсестра: больной в остром психозе просит говна поесть. Жени, говорит, не дает, устала, надоел он с этой дурью. А абстиненция сохраняется. Ходит по отделению, страдает, чего-то не хватает. Пристал к сестре: «Ты скоро в туалет пойдешь? Дала бы…» Я ей на это невозмутимо сказал: «Ну и дай, жалко, что ли?» Этот больной попал к нам из за того, что его в третий раз пожарная машина вытаскивала, когда он утопал в дерьме. Моя позиция в этой ситуации была нормальная реакция психиатра.
Из нашей профессии надо убирать моральные оценки, они ничего не дают, кроме возмущенной реакции обывателя. Я должен понять мотивацию, неважно, что он сделал. А позиция морали в данной ситуации мне представляется неуместной.
В России психбольницы традиционно располагаются на далеких окраинах, за городом. Это фактическая изоляция, в которой находятся врачи, медперсонал, больные. Замкнутый коллектив живет по своим законам. Здесь на редкость романы между врачом и пациентом, заключаются браки, рождаются дети.
Врач-психиатр – особый случай, тем более сексопатолог. Помню, когда я начинал работать на участке, мы ехали с шофером на машине с надписью «03». Нас остановили: «Помогите, больному плохо!» Шофер высунулся из кабины: «Это не врач, это психиатр…»
Недавно на симпозиуме в Амстердаме американский коллега спрашивал, а есть ли у нас сексопатолог П.? А эта дама была директором одно из центров сексуального образования. Я приходил к ним чай попить, и она, посмотрев на меня долгим взглядом, спросила: «А правда ли, доктор, что сексопатологи так профессионально трахаются, как никто?» Вроде лестно, надо подтвердить, с другой стороны, это не соответствует реальной постановке вещей. Как тонко заметил Кемпфер в своей книге «Практики сексуальной психотерапии» , чем дольше занимаешься сексуальными проблемами, тем меньше они тебя интересуют. С другой стороны, есть мнение, что сексопатолог – это не профессия. Это диагноз.
Нормальный человек в эту сферу не пойдет. Я хотел быть рентгенологом. Меня привлекала темнота, возможность вздремнуть в рабочее время, но мне сказали, что с моим зрением я ослепну совсем. Ладно, не рентгенологом, тогда кем? Кто получает процент к зарплате и у кого больше отпуск? У психиатра. Но внешняя логика поступка – это одно, а внутренняя – совсем другое. Потом я проанализировал свою жизнь, и оказалось, что вокруг меня вечно крутились сумасшедшие. В конечном счете на выбор профессии влияет личная заинтересованность. Ну какая может быть заинтересованность в сумасшедшем доме, если ты сам не «ага»? (Шутка.)
Одна корреспондентка, бравшая у меня интервью, написала потом, что у Введенского взгляд сфинкса, а в детстве он был шизоидом…
Есть анекдот про Юнга и Фрейда, как они пошли в музей. Юнг увидел эмбрионы и начал говорить о смерти, а Фрейд испугался, что коллега желает, чтобы он умер. Увы, психиатры нередко превращаются в пациентов. Помню, дежурил молодой врач, недавно поступивший на работу в больницу. На приеме, описывая очередного больного, застыл и впал в кататонический ступор. Начал писать прямую линию. Острый приступ шизофрении. Прямо из приемного покоя его госпитализировали.
Работая в свое время участковым психиатром, я часто выезжал на вызовы, когда требовалось присутствие милиционера. Было смешно слышать от вооруженных стражей порядка: «Доктор, бери больного». А больной сидит на кровати в одних плавках, под одеялом ножик, и требует, чтобы его выпустили за границу, не то он всех порешит. Обращаешься к нему спокойно: «Ты меня знаешь?» - «Да». – «Если меня убьешь, тебя выпустят за границу?» - «Нет». – «Тогда отложи ножик».
У меня был знакомый, совершенно нормальный мужик, работал главврачом больницы, а потом пошел в психиатрию, аргументируя, как я: большой отпуск, зарплата.
И он попадает в ситуацию: сидит человек с топором и говорит: «Я всех порублю, кто приблизится на расстояние больше метра!» Доктор приблизился. «Ну что, тебе жить надоело?» - спросил больной. «Нет, а ты чего т опором размахиваешь. Как бы ты на нашем мясокомбинате работал-то, а?» Мужик охренел от такой постановки вопроса и выронил топор. «А я об этом не подумал…» Тут его и взяли. Но доктор пережил такой ужасный стресс, что ушел из психиатрии.
Случай из практики. Жена привела мужа на прием. У него подострый приступ шизофрении. Спокойно излагает бред, но от госпитализации отказывается. Говорит: «Приду завтра на лечение». А на следующий день жена сообщает, что он не придет. Закрылся в квартире, хочет покончить с собой. Надо сказать, что работал он замдиректора строительного управления и дверь у него была из чистого ясеня, которую пробить не возможно. Жену он то же не выпускал: «Милиция придет, будь со мной, лучше я тебя сам убью».
Вычисляю его сестру из Тамбова, прошу срочно приехать. Мы с оперативником сидим в засаде, ждем. Сестра звонит в дверь: «Саша, открой!» «А ты одна?» Еле уговорила открыть. Он стоит, прижимает к себе жену. Квартира в современном доме, окна на обе стороны. Вызвал пожарных, чтобы тент внизу натянули. Десятый этаж. Пожарные отвечают: «У нас только один тент. Куда он прыгнет?» Натянули только с одной стороны.
Сестра заходит, а мы с оперативником ждем кинуться. Он бросается в комнату – там тент, одним прыжком летит, в кухню и туда… Я к нему первый подхожу, но там уже блин сплюснутый, последние вздохи, перелом ребер, отрыв от позвоночного столба. Он просто агонизирует. Погиб. Если бы я его вчера госпитализировал, он бы жил. А так – я соблюл все права человека, а человека нет.
Сейчас с психбольными ситуация еще хуже, чем была. Страдают не только больные , но и окружающие. Посмотрите, сколько сумасшедших ходит по улице. Все считают себя здоровыми, лечиться не хотят. Госпитализировать против воли можно, если больной проявляет агрессию по отношению к себе или окружающим. Живет в одном доме психбольная, все окна в квартире разбиты, она кутается в одеяло, весь стояк вымерзает, а диспансер ее брать отказывается. Раньше мы опекали больных, решали за них, сейчас мы полностью отказались от этого.
Случай из практики. У меня был больной. Он сидел на рабочем месте и мочился не отходя от кассы. Не брился. Отрастил бороду, которую то же всю замочил. Не мылся. Работал он техником в институте электронной промышленности. К нему уже никто не подходил. Ситуация тянулась два года, но оснований для принудительной госпитализации в психбольницу не было. Привезли его в диспансер. «Петр Иванович, как себя чувствуете?» - «Хорошо». – «А борода то воняет?» - «Воняет». – «Пописать-то можете сходить в туалет?» - «Не могу. Нет сил, встать». – «Может быть полечиться?» - «Да, надо бы».
…То, что сказал и сделал один человек, должно оцениваться в контексте ситуации, но не в контексте его заболевания. Он может быть трижды психически больным, но это не значит, что он не в состоянии оценить какую-то ситуацию. У меня был больной шизофреник с бредом ревности, он работал в железнодорожном учреждении, вел табель выхода на работу, который подавал затем в обком партии, в прокуратуру. Его за это пытались объявить сумасшедшим. Он и был таковым, но по другому поводу. А табель составлял объективно, руководствуясь одним: надо хорошо работать. Его считали диссидентом.
Вообще психбольные нужны обществу именно для того, чтобы осуществлять прорыв в нестандартных вещах, они в состоянии сформулировать и почувствовать ту истину, которая не доступна большинству. Именно потому, что они свободны от социального давления. Аномальное поведение не только источник маргинальных процессов, способствующих преступности, это прогресс общества, те дрожжи, на которых всходит будущее общество. Если мы убьем всех психбольных, как это хотел делать Гитлер, то популяция вынуждена будет воспроизвести тот же процент сумасшедших.

Записала Елена Светлова. Газета «Совершенно секретно» № 10 за 1995 г.

Добавить страницу в Избранное